葉國良躺在病床上,骨瘦如柴,皮膚和眼白是刺眼的深黃色,腹部因少量腹水顯得微微膨隆,呼吸短促。·k+u!a.i·k·a.n!x!s¢w?.¨c,o·m¢
他看到一群醫(yī)生進來,只是微微抬了下眼皮,眼神渾濁,沒有太多光彩。“葉老師,這位是鐘東陽主任,肝膽外科的頂尖專家,這位是陳陽主任,中醫(yī)部的負責人。”楚高博連忙介紹:“他們是來給你會診的。”葉國良虛弱地點點頭,喉嚨里發(fā)出含糊的“嗯”聲。陳陽坐在病床邊上,輕輕的拉過葉國良枯槁的手腕,手指搭在葉國良的脈門上,給葉國良診脈。脈象沉弦細澀,幾乎難以觸及,如同干涸河床下微弱的潛流,帶著明顯的瘀阻感。“張一下嘴。”診過脈,陳陽再看舌象,舌質(zhì)紫暗,舌苔厚膩焦黃,舌下脈絡(luò)迂曲怒張,呈青紫色。“葉老師,感覺哪里最不舒服?肚子疼得厲害嗎?怕冷還是怕熱?”陳陽輕聲詢問。葉國良喘了口氣,聲音細弱沙啞:“疼……右上腹……一直脹著疼……渾身沒力氣……冷……覺得冷……”他說著話,身體還微微顫抖了一下。“大便呢?顏色?”陳陽繼續(xù)問道。“……灰白……像……石灰……”葉國良艱難地回答。“小便顏色很深,像濃茶。”葉偉強在一旁急忙補充道。鐘東陽則仔細查看了葉國良腹部的ptcd引流管,引出的膽汁顏色深綠粘稠,量并不多。?第[?一(-看^2書£網(wǎng)¥ `?追£最]§新o?章¢#節(jié){他輕輕按壓葉國良的右上腹,葉國良立刻皺緊了眉頭,發(fā)出痛苦的呻吟。“情況比山城傳過來的資料還要更差一些。”鐘東陽低聲對陳陽道:“黃疸指數(shù)更高了,營養(yǎng)狀態(tài)和凝血功能也更差。child-pugh評分恐怕接近10分,b級上限了。”陳陽面色凝重地點點頭。患者正氣極度虧虛,氣血陰陽俱損,邪氣熾盛,濕熱瘀毒交結(jié),形成了“正虛邪實”的危重局面,比威爾遜當時的情況更為兇險。威爾遜雖然病情復雜,但身體素質(zhì)底子相對要好一些,也要比葉國良年輕一些,而葉國良的基礎(chǔ)太差了——長期乙肝、肝硬化、高齡、極度營養(yǎng)不良。檢查過后,一群人到了會診室,埃文斯也聞訊趕了過來,站在一邊旁聽,他特意走到了蘇云雪邊上,客氣的向蘇云雪打了聲招呼,讓蘇云雪給他翻譯。陳陽站在投影前,指著葉國良最新的檢查數(shù)據(jù)和舌脈照片:“從脈證來看,患者證屬‘黃疸’之‘急黃’、‘陰黃’范疇,兼有‘臌脹’、‘癥積’。核心病機為:肝膽濕熱瘀毒內(nèi)蘊,脾胃衰敗,肝腎陰虧,氣血大虛,瘀阻脈絡(luò)。”“與威爾遜不同,威爾遜雖瘤體位置刁鉆,但體質(zhì)尚可,邪實為主,正虛為輔。{·優(yōu)?品#小?o&說)`網(wǎng)%] a+無#??錯.?<內(nèi)#}\容§$”“葉老師則是正虛至極,邪毒深陷。濕熱瘀毒壅塞肝膽,膽汁外溢發(fā)為黃疸;瘀阻脈絡(luò),不通則痛;脾胃衰敗,氣血生化無源,故極度消瘦、乏力;久病及腎,肝腎陰虧,故畏寒(非真寒,乃虛陽不布)、舌紫暗、脈沉澀。”高安良瞇著眼睛,沉了一下道:“陳主任所言極是。此證兇險異常,若直接攻伐,恐正氣潰散;若純用補益,則閉門留寇,邪毒更熾。當以‘扶正固本,清利濕熱,化瘀解毒,通腑退黃’為總則,急則治標,緩則治本,標本兼顧。” “手術(shù)是唯一的根治希望,”鐘東陽接過話頭:“但以患者目前狀態(tài),直接上臺等于送死。”“所以還需要仰仗大家一起對患者進行術(shù)前調(diào)理,咱們術(shù)前調(diào)理的目標也非常明確:第一,最大限度改善肝功能,降低黃疸指數(shù),特別是降低直接膽紅素對全身器官的毒性......”“第二,糾正凝血功能障礙;第三,提升白蛋白,改善營養(yǎng)狀態(tài),增強機體耐受力......”“第四,控制腹水;第五,穩(wěn)定血壓和內(nèi)環(huán)境。時間窗口非常緊張,我們最多只有兩周時間!”林毅看著數(shù)據(jù):“總膽紅素385,直接膽紅素325,這黃疸太深了。茵陳蒿湯加犀角地黃湯(用水牛角代)強力退黃?但患者脾胃太弱,恐不耐受苦寒峻劑。”旬佳宏提出建議:“是否可以用‘茵陳術(shù)附湯’合‘膈下逐瘀湯’化裁?茵陳、梔子、大黃清利濕熱退黃,但配伍白術(shù)、附子溫運脾陽、顧護中焦,防止苦寒傷胃;配合膈下逐瘀湯活血化瘀、行氣止痛。再加黃芪、西洋參大補元氣,兼顧扶正?”蘇云雪也補充道:“患者凝血差,inr1.6,活血化瘀藥如桃仁、紅花需謹慎,可酌加三七粉化瘀止血。腹水雖少,但需預(yù)防,可加茯苓、豬苓、澤瀉利水,但要注意電解質(zhì)平衡。白蛋白極低,除了靜脈補充,藥膳上要用血肉有情之品,如甲魚湯、鯽魚湯,但務(wù)必燉至極爛,少量多次。”夏洪亮看著舌苔照片,一邊沉吟,一邊慢慢說道:“舌苔焦黃厚膩,濕熱瘀毒膠結(jié)得很深啊!除了內(nèi)服,我覺得可以配合中藥灌腸,用大黃、芒硝、枳實、厚樸、蒲公英、赤芍煎湯,通腑泄熱解毒,給邪以出路,減輕肝臟負擔,也能促進膽汁排泄。”陳陽認真聽著每位成員的意見,腦中飛速權(quán)衡。不得不說,三個臭皮匠頂個諸葛亮,這么一群精英聚在一起,你一言我一語,給出的建議都有獨到之處。其實這也是會診的目的。會診,就是好幾位專家一起共同交流,相互補充,眾人一起想辦法。“大家說的都很有道理。”陳陽沉吟了一下道:“那我就綜合一下大家意見......”主方:茵陳60g(后下),炒梔子15g,制大黃10g(后下),制附子12g(先煎1小時),炒白術(shù)30g,黃芪50g,西洋參15g(另燉兌服),當歸15g,水牛角絲30g(先煎),赤芍20g,丹參30g,郁金15g,三七粉6g(沖服),茯苓30g,澤瀉15g,生麥芽30g。3劑,水煎服,每日1劑,分4-6次少量溫服。密切觀察患者服藥后反應(yīng),謹防附子毒性及大黃瀉下過度傷正!灌腸方:生大黃30g,芒硝20g(烊化),枳實20g,厚樸20g,蒲公英30g,赤芍30g。煎取濃汁200l,保留灌腸,每日1次。灌腸后注意記錄大便次數(shù)、性狀及患者反應(yīng)。靜脈支持:鐘主任,請西醫(yī)部給予白蛋白、血漿、維生素k1、保肝藥物(如還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿)靜脈滴注,糾正凝血功能,補充營養(yǎng),注意維持水電解質(zhì)平衡。營養(yǎng)支持:文蔓露負責,與市醫(yī)院營養(yǎng)科定制專屬藥膳流食,以易消化、高蛋白、富含維生素為主,少量多餐,可用黃芪、山藥、薏苡仁、陳皮熬粥油。針灸輔助治療,由李成杰負責,取穴:足三里(雙,補法)、三陰交(雙,補法)、陰陵泉(雙,瀉法)、膽俞(雙,平補平瀉)、肝俞(雙,平補平瀉)、期門(雙,瀉法)、中脘(瀉法)、關(guān)元(補法)。每日一次,手法宜平穩(wěn),以調(diào)和肝膽脾胃,促進氣血運行,輔助退黃止痛。“此方案核心在于‘溫清并用,攻補兼施’。”
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第997章 聯(lián)合會診
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